8. Anticoncepción de sólo progestinas
8.1. Anticoncepción inyectable trimestral
El uso del acetato de medroxiprogesterona de depósito (AMPD) fue descrito inicialmente en 1960 para prevenir parto pretérmino, tratamiento de amenaza de Aborto, endometriosis y cáncer de cérvix a dosis de 1-4 gramos/día. Poco se tardó en observar que estas pacientes desarrollaban infertilidad.
En 1963 se iniciaron los primeros ensayos clínicos y ya para 1966 aparecían tres informes independientes como Anticonceptivo. En 1978, la Organización Mundial de la Salud (OMS) refiere que con los datos disponibles no había riesgo con AMPD, el Comité Consultivo de la FDA recomienda su autorización, pero la FDA la niega, sin embargo para el año 1980 este método anticonceptivo estaba aprobado en 80 países.
La Organización Mundial de la Salud, publica luego de 9 años de estudio resultados demostrando que las usuarias no tenían aumento significativo de cáncer mamario u otro tipo de cáncer ginecológico, y con esta evidencia nuevamente el comité asesor de la FDA recomienda su aprobación como anticonceptivo el 19 de Junio de 1992 y el 29 de Octubre del mismo año la FDA implementa esta recomendación.
En diciembre del 2004 al FDA de Estados Unidos aprobó el preparado de AMPD para uso subcutáneo que contiene 30% menos preparado que el inyectable trimestral (104 mgr. vs 150mgr). Su uso es exclusivamente subcutáneo y se aplica de igual forma cada tres meses en la cara anterior del muslo o en el abdomen. Se ha reportado similar efectividad pero menores efectos secundarios que la inyección trimestral. Recientemente también fue aprobada esta presentación en el Reino Unido. Viene en jeringas precargadas con aguja corta, así que la mujer puede aplicarse por sí misma la dosis trimestral. Es posible que en los próximos cinco años esté ampliamente disponible en nuestra región. Viene en presentaciones de jeringa prellenada o Uniject. La gran ventaja es que la mujer puede autoadministrarse la inyección y la dosis no necesita ser ajustada según el peso corporal.
Convencionalmente se ha sugerido la primera dosis durante los primeros días del ciclo con el fin de lograr inhibir la ovulación desde el primer mes, sin embargo, si por alguna razón no se puede en ese momento no es necesario esperar hasta la próxima menstruación, sólo debemos estar razonablemente seguros que no hay una gestación en curso y se puede aplicar.
Inyección de 150 mg: Viene en una suspensión acuosa para aplicación cada tres meses intramuscular (glúteos, deltoides, muslos).
Intección de 104 mg: De aplicación exclusivamente subcutánea en abdomen o cara anterior del muslo. Ver Imagen
Primordialmente inhibe la ovulación por efecto sobre los niveles de FSH y LH, pero también produce espesamiento del moco cervical, alteraciones endometriales y en la motilidad tubárica.
El AMPD trimestral al igual que otros sistemas de aplicación de progestágenos (sistema intrauterino, implantes subdérmicos) es uno de los métodos temporales de mayor efectividad y con menor diferencia entre el uso teórico y el uso típico, a diferencia de otros métodos hormonales como los AOC. Para asegurar su eficacia, es importante que la mujer sepa que debe aplicarse la ampolla completa, pues se han reportado casos en que algunos dependientes de farmacias aplican menor dosis, o al purgar la jeringa desperdician una cantidad excesiva de la solución.
Algunos beneficios son similares a los encontrados con preparaciones combinadas hormonales orales, transdérmicas, vaginales o inyectables, pero al no tener el inyectable trimestral estrógenos, hay algunas diferencias. Similar a los anovulatorios combinados, el AMPD protege de anemia ferropénica, dismenorrea y cáncer endometrial. La disminución del riesgo de Ca. Endometrial ha sido hasta del 80%, protección que perdura aún después de suspender el medicamento. Uno de los mecanismos de acción anticonceptiva del AMPD es producir espesamiento del moco cervical que impide el ascenso de espermatozoides y de bacterias, disminuyendo el riesgo de embarazo ectópico y de enfermedad pélvica inflamatoria.
Es una excelente opción anticonceptiva para mujeres con anemia de células falciformes pues experimentos in vitro ya en 1967 demostraban que la progesterona, testosterona y norandrosterolona inhibían el desarrollo de hematíes falciformes en la sangre, posiblemente gracias a una acción estabilizadora de la membrana eritrocitaria, así el AMPD además de servirles como método anticonceptivo, disminuye el número de crisis falciformes en estas pacientes.
La gestación en mujeres con síndromes convulsivos puede tener riesgos como traumatismos maternos o fetales, así como sufrimiento fetal. El uso de medicamentos anticonvulsivantes como el ácido valproico y la fenitoína se ha asociado con mayor incidencia de malformaciones congénitas, por ende la anticoncepción juega un papel importante en este tipo de pacientes. Se ha sugerido que el AMPD tiene per se acción anticonvulsivante y a diferencia de otras opciones hormonales anticonceptivas, su eficacia anticonceptiva no se ve disminuida por el uso de algunos anticonvulsivantes.
Se ha encontrado que el uso prolongado de AMPD puede disminuir la incidencia de miomas, así como la necesidad de histerectomía por esta causa.
La ausencia menstrual tan frecuente con el uso de AMPD mejora condiciones asociadas al ciclo menstrual como: dismenorrea, síndrome de tensión premenstrual, cefalea catamenial, menorragia, epilepsia catamenial, dolor asociado a endometriosis, dolor pélvico o dispareunia de origen ovárico en mujeres histerectomizadas.
Por ser un método de sólo progestina puede tener efectos importantes en el control del ciclo y al ser de depósito también puede retrasar el retorno de la fertilidad, lo que discutiremos a continuación junto a las evidencias sobre efectos cardiovasculares, potencial oncogénico, peso corporal, estado de ánimo y osteopenia.Botón: cambios menstruales.(de clic para conocerlos)
No existe la posibilidad de infertilidad permanente asociada a este método, lo que sucede es que al ser un método de larga duración, puede demorarse el retorno de la fertilidad después de suspenderlo. Se ha encontrado ovulación en usuarias desde el cuarto mes de la última inyección, pero algunas pueden demorar unos pocos meses más en ovular.
En un estudio a gran escala en Estados Unidos con mujeres que suspendieron el inyectable trimestral buscando gestación, se obtuvo información del 61% de ellas, encontrando que desde la última inyección habían concebido el 68% en los primeros 12 meses, el 83% dentro de los primeros 15 meses y el 93% en los primeros 18 meses. El tiempo promedio de concepción luego de la última inyección fue de 10 meses.
Ha habido una serie de temores del personal de salud y potenciales usuarias sobre efectos del AMPD como anticonceptivo, incluyendo su efecto sobre el peso corporal y estado de ánimo, así como temores por supuestas asociaciones con cáncer de mama, endometrio, ovario o cérvix e incluso enfermedades cardiovasculares y osteopenia. Por lo anterior se resumirá el estado actual de la evidencia sobre estos temas.
La mayor parte de las publicaciones no reportan asociación entre depresión y uso de AMPD. En un ensayo clínico con 3857 mujeres, menos del 2% reportaron síntomas depresivos. Otros seis estudios mencionados por Westhoff realizados en varios ámbitos incluyendo práctica privada, clínicas de adolescentes, hospitales siquiátricos y clínicas de planificación familiar no encontraron relación con depresión.
Existe la creencia de asociación entre preparados hormonales solos o combinados (anovulatorios orales, AMPD) con depresión, pero no hay clara evidencia de su asociación por lo que hoy se acepta que aunque el antecedente de depresión puede predisponer a que con terapia hormonal anticonceptiva se exacerben los síntomas en un pequeño subgrupo de usuarias, el riesgo beneficio de la anticoncepción es mayor, por lo que incluso mujeres con síntomas depresivos previos a la anticoncepción hormonal pueden tolerarla sin exacerbación de los síntomas.
La OMS publicó los resultados de un gran estudio de casos y controles multicéntrico en varios países que evaluó el riesgo de enfermedades cardiovasculares con el inyectable trimestral de AMPD, no encontrando aumento significativo de riesgo cardiovascular. Ver Tabla No.10 .
Tabla No.10 Riesgo cardiovascular en usuarias de AMPD y
IC: Intervalo de Confianza AMPD: Acetato de Medroxiprogesterona depósito AO: AnovulatoriosOrales * Adaptada de Westhoff C. Depot-medroxyprogesterone acetate injection (Depo-Provera®): a highly effective contraceptive option with proven long-term safety. Contraception.2003;68:75-87 |
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Estudios han reportado que al igual que en la gestación en la cual puede aparecer osteopenia reversible, algunas usuarias de AMPD pueden disminuir su densidad mineral ósea durante los primeros años de uso, para luego estabilizarse después de 3-4 años y al finalizar su uso hay recuperación total. En estudios de casos y controles no han encontrado relación entre la amenorrea y la pérdida mineral ósea.
Adicionalmente hay evidencia que muestra cómo las usuarias de AMPD recuperan más rápido la densidad mineral ósea al compararlas con no usuarias. Los datos de la cohorte de Tang y Cols no encontraron diferencias en la densidad mineral ósea de mujeres posmenopáusicas al comparar aquellas que llegaron a la menopausia sin haber usado AMPD y aquellas que usaron AMPD, por ende el antecedente de su uso no se relacionaría con el riesgo de fracturas en la postmenopausia.
Aunque teóricamente cualquier progestina puede inducir osteopenia al suprimir la producción de estradiol, con el uso de AMPD durante mas de 40 años no se ha encontrado aumento en la incidencia de fracturas en sus usuarias. La declaración de la Organización Mundial de la Salud de Julio de 2005, sobre salud ósea y preparados hormonales ratifica que no debe limitarse su uso en mujeres adolescentes (Ver traducción aquí)., lo que se ratifica en los criterios de elegibilidad de la OMS (2009).
En todas las mujeres independientemente del método anticonceptivo usado es importante siempre hacer recomendaciones para mejorar la densidad mineral ósea, como adecuada ingesta de dieta rica en calcio, ejercicio y evitar hábitos como el tabaquismo y alcohol.
El inyectable trimestral es un método económico, seguro y altamente efectivo, fácil de usar por la paciente, de gran utilidad cuando están contraindicados o no se desean utilizar estrógenos, que ofrece privacidad y varios beneficios no anticonceptivos. Su uso por cerca de cuatro décadas ha soportado la prueba del tiempo y debe estar siempre esta opción incluida en la consejería en la cual se explicará a la usuaria, todos y cada uno de los métodos, incluyendo las características de todos los métodos, efectos secundarios, duración, costos, el Plan Obligatorio de Salud, retorno de fertilidad, etc. De tal forma, es la mujer quien decide cual usar luego de esta información completa y así tomará una verdadera elección informada.