La gestación en mujeres con síndrome convulsivo puede tener riesgos como traumatismos maternos o fetales, así como sufrimiento fetal. El uso de medicamentos anticonvulsivantes como el Ácido Valproico y la Fenitoína se ha asociado con mayor incidencia de malformaciones congénitas, por ende la anticoncepción juega un papel importante en este tipo de pacientes. El consenso general actual es que las mujeres con desórdenes convulsivos pueden utilizar cualquier anticonceptivo. Con relación a los hormonales, debemos tener en cuenta que algunos anticonvulsivantes pueden disminuir la eficacia de los anovulatorios combinados (píldora, inyectable mensual, parche, anillo vaginal), píldoras de sólo progestina e implantes subdérmicos. Medicamentos como: Fenobarbital, Fenitoína, Carbamazepina, OxcarbamazepinaEtosuximida y Primidona, pueden acelerar el metabolismo tanto estrogénico como progestacional. Uno de los problemas graves con esto es que al fallar el método, se expone la mujer a una gestación indeseada con el riesgo de exposición a los anticonvulsivantes, siendo muchos de ellos teratógenos.

La recomendación con relación a anovulatorios orales combinados es no utilizar aquellos con contenido menor a 35 mcg de etinilestradiol, es preferible usar dosis mayores. El contenido estrogénico de estos puede alterar el metabolismo de algunos anticonvulsivantes, por lo cual se deben evaluar sus niveles séricos.

Opciones hormonales diferentes a los implantes, orales, parches, anillos e inyectable mensual como inyectables trimestrales y el DIU de levonorgestrel son muy adecuadas por ser métodos de alta eficacia y además el primero reduce la frecuencia de episodios convulsivos y el segundo tiene menos riesgos sistémicos.

La recomendación para lamotrigina cuando se usa como monoterapia concomitante con orales combinados es categoría 3 (una condición donde los riesgos teóricos o probados generalmente superan las ventajas del uso del método). Los tratamientos anticonvulsivantes que combinan lamotrigina y antiepilépticos no inductores enzimáticos como el valproato de sodio no interactúan con los orales combinados.

Siendo la cefalea una condición médica tan frecuente, ha existido siempre controversia alrededor de la anticoncepción como los hormonales que potencialmente pudieran tener participación en su génesis o exacerbación. Hay que valorar el tipo de cefalea, es así como aquellas mujeres con cefaleas tensionales, asociadas a estrés, usualmente presentan un dolor sordo y constante y pueden utilizar cualquier medicamento hormonal sin restricción. Puede ser con aura o sin ella. La primera tiene aura y síntomas como trastornos visuales, mareo, etc., usualmente seguida de dolor tipo pulsátil unilateral, la segunda no se asocia a síntomas neurológicos y es usualmente bilateral. La OMS recomienda que las mujeres que presentan migraña con aura no utilicen anovulatorios orales combinados, parche, anillo o inyectables combinados.

En mujeres con migraña sin aura, se prefieren los hormonales de menor dosis y se hará observación, si se exacerba el dolor o aparece un nuevo patrón que es recurrente, se suspenderá la medicación y se evaluará la etiología del dolor.

Existe preocupación por la posible asociación entre jaqueca y accidente cerebro vascular (ACV) en usuarias de AOC. Las mujeres que utilizan actualmente o utilizaron en el pasado AOC están en elevado riesgo de cefalea y migraña, sugieren los resultados de un gran estudio de base poblacional. El Head-HUNT fue un sub- estudio del Nord-TrondelagHealthStudy, un estudio de corte transversal llevado a cabo en Noruega entre 1995 y 1997. En total, 27.700 mujeres respondieron preguntas sobre cefalea y 13.944 informaron uso de anticonceptivos. El análisis, dirigido por Karen Aegidius (del Hospital Universitario Glostrup, en Dinamarca), mostró que la prevalencia de cefalea, y de migraña en particular, era elevada entre las usuarias tanto actuales como pasadas de anticonceptivos orales OR = 1.4, IC 95% = 1.2-1.7

Entre las usuarias actuales, la prevalencia aumentó solamente entre las mujeres que usaron píldoras con estrógeno. Sin embargo, no hubo relación de respuesta a la dosis. En los preparados de sólo progestina no hubo asociación con cefalea.

A pesar de todo, la opción de que las migrañas se incrementen con el uso de hormonales combinados a baja dosis es discutible, ya que aunque muchos reportes así lo indican, muchos otros han reportado mejoría de los síntomas hasta en una tercera parte de las usuarias de hormonales combinados. Además hasta el 60% de las mujeres que padecen migraña, la presentan premenstrual o menstrual y pueden mejorar con el uso de preparados hormonales combinados.

Los servicios de Salud Sexual y Reproductiva en pacientes con discapacidades mentales incluidos trastornos psiquiátricos y retraso mental, deben tener en cuenta varios factores como: Etiología de la discapacidad Entorno que rodea al paciente Capacidad de cumplir las indicaciones Nivel de funcionamiento y capacidad de entender la decisión de anticoncepción, sea temporal o permanente Actividad sexual de las usuarias Riesgo de abuso sexual Impacto de una gestación en su discapacidad

Discapacidad psiquiátrica

En primer lugar, debemos mencionar que la gestación puede en algunos casos exacerbar los trastornos mentales, como el caso de la depresión posparto, la cual, aunque puede aparecer en mujeres sanas, se presenta con frecuencia en pacientes con antecedentes de alteraciones mentales, así mismo la esquizofrenia tiene gran posibilidad de exacerbación posparto.

Los anovulatorios orales combinados no se recomiendan para uso en pacientes ambulatorias, porque existe el riesgo de no cumplir con las indicaciones de uso. Las pacientes hospitalizadas con tratamientos a largo plazo, pueden tener más opción de cumplir con el régimen de uso.

En la teoría los hormonales tienen la posibilidad, aunque baja, de influir en la depresión, sin embargo, algunos estudios muestran que la porción estrogénica puede beneficiar a las mujeres esquizofrénicas, mejorando la efectividad del tratamiento o disminuyendo algunos síntomas psicóticos como alucinaciones y delirio. Actualmente la OMS considera que la depresión es categoría 1 para todos los métodos anticonceptivos.

Los AOC pueden aumentar las concentraciones séricas de las benzodiazepinas, por lo cual debe usarse con precaución en estos casos.

Los medicamentos fenotiazínicos y antidepresivos tricíclicos pueden disminuir los niveles estrógeno- progestacionales y a largo término pueden ocasionar sequedad vaginal, dislipidemia y favorecer la aparición de osteoporosis e hiperplasia endometrial, por ende, el uso de anticonceptivos hormonales combinados, por su porción estrogénica puede disminuir la aparición de los tres primeros y la porción progestacional contrarrestar la última.

La interacción con algunos anticonvulsivantes ya se mencionó anteriormente cuando describíamos los desórdenes convulsivos. Los implantes subdérmicos, aunque tienen la ventaja de su fácil cumplimiento por parte de la usuaria, deben usarse con cautela si la paciente tiene dificultades para el aseo genital, por las posibles irregularidades menstruales. En pacientes con inmovilización prolongada, es necesario tener precaución con preparados estrogénicos por el riesgo tromboembólico.

Retraso mental

A excepción de la discapacidad mental grave, la mayoría de personas con discapacidad mental tienen deseo sexual similar a la población en general, la fertilidad no está alterada y existe alto riesgo de abuso sexual.

La consejería es muy importante en este grupo de pacientes y debe ser individualizada, con material de ayuda concreto y basada en la repetición y paciencia.

El uso de preparados combinados aunque tiene la ventaja de disminuir el sangrado menstrual en mujeres con dificultades en su aseo genital, en algunas pacientes se presenta dificultad para la deglución. Si se usan debe supervisarse su uso continuo y tener precaución con la interacción con otros medicamentos.

Los inyectables ya sean combinados o de sólo progestina son adecuados, especialmente este último que, al tener alta incidencia de amenorrea, ofrece ventajas para la mujer con dificultades para el aseo genital, lo que no sucede con los implantes subdérmicos. Existen múltiples barreras que impiden el acceso de pacientes con retraso mental a servicios anticonceptivos. Dentro de las principales tenemos barreras médicas, económicas, culturales y legales.