e. Anticoncepción en la mujer premenopáusica
El promedio de vida de la mujer ha venido incrementándose, desde 28 años para el año mil de nuestra era, pasando por un promedio de 40 años hacia 1850 y de 60 años para 1900, calculándose un promedio de 40 años hacia 1850 y de 60 años para 1900, y un promedio de vida de 80 años para el año 2002. A comienzos del presente siglo se estimaban en Colombia cerca de 3.5 millones de mujeres mayores de 49 años (750.000 en Bogotá).
Si tenemos en cuenta que la mayoría de mujeres entre los 40 y 50 años, tienen vida sexual activa y satisfactoria, sin disminución de la libido (55%), con frecuencia coital de más de dos veces por semana (64%), respuesta orgásmica (94%), que el 95% de las mujeres en esta edad cuyos ciclos son regulares ovulan y el 34% de las que tienen oligomenorreas, aún en quienes se ha documentado aumento de hormona folículo estimulantes también ovulan, se hace necesaria la anticoncepción.
En la pre menopausia se sabe que el riesgo de una gestación es mayor, generalmente por presentar la mujer enfermedades subyacentes (hipertensión, diabetes, hiperlipidemias) o hábitos adquiridos (tabaquismo), documentándose una mayor morbimortalidad materno fetal. Por lo anterior es indudable la necesidad de anticoncepción eficaz en este grupo etáreo; se debe insistir que la mujer no debe suspender su método anticonceptivo hasta un año después de haber tenido el cese definitivo de la menstruación si su menopausia fue después de los 50 años y hasta dos años si fue antes de esta edad.
No existe un método ideal para la mujer premenopáusica, siendo el mejor método el que la mujer o la pareja escoja, una vez haya recibido consejería completa sobre todos y cada uno de los métodos disponibles, conociendo eficacia, efectos secundarios, contraindicaciones y complicaciones de acuerdo con el riesgo reproductivo específico de la mujer. Ver sección de Criterios de elegibilidad. |
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Dentro de este grupo están el método del ritmo, moco cervical, temperatura y sintotérmico. En la pre menopausia no son muy útiles, ya que su efectividad que de por sí es baja, se reduce más en estas mujeres por los desarreglos menstruales característicos del climaterio, que dificultan su aplicación, sin embargo en aquellas que no desean otro método por miedo a los efectos secundarios o por motivos religiosos, se debe hacer consejería adecuada del método, vigilancia frecuente y participación del compañero sexual.
En nuestro país son de poco uso el diafragma, esponja vaginal y capuchón cervical, quedando en este grupo sólo disponibles, el condón masculino (el femenino aún de muy bajo uso en Colombia) y los espermicidas.
La eficacia depende del uso correcto, debiendo indicarse a la mujer, el tiempo requerido previo a la relación para el uso de espermicidas, el no uso de duchas vaginales postcoito hasta seis horas luego del último contacto sexual. Igualmente se debe indicar al compañero sexual, el uso correcto del condón, recordándole su aplicación en máxima erección, su retiro inmediatamente después de eyaculación, y el evitar lubricación con sustancias como vaselina que al degradar el látex, permite más fácilmente que se rompa el condón en el coito. No se debe olvidar brindar recomendaciones sobre fecha de vencimiento y de almacenar los condones en un sitio fresco y no en sitios poco ventilados, pues el calor degrada el látex.
Los métodos de barrera ven aumentada su efectividad con el incremento de la edad y pueden ser una buena opción (si se utilizan adecuadamente) en la pre menopausia al no tener efectos sistémicos.
En la mujer premenopáusica que ha completado su familia, pero que tiene contraindicaciones para uso de anticonceptivos hormonales o esterilización quirúrgica, el DIU está indicado, al igual que en la mujer que ha venido utilizándolo sin complicaciones. Algunos estudios reportan menor riesgo de enfermedad pélvica inflamatoria (EPI) en la mujer multípara mayor.
Los dispositivos hormonales han mostrado que pueden revertir algunas hiperplasias endometriales, disminuir el sangrado y minimizar el riesgo de EPI en la peri menopausia.
El avance en anticoncepción permite el uso de hormonas para tal fin en preparados para uso oral, intramuscular, implantes subdérmicos, anillos vaginales, en dispositivo intrauterino y parches.
En Colombia disponemos actualmente de métodos combinados como: anovulatorios orales de bajas dosis, inyectables mensuales, parches transdérmicos y anillo mensual. En cuanto a métodos de sólo progestinas tenemos mini píldoras, implantes subdérmicos no biodegradables de Levonorgestrel (2 barras) y Etonogestrel (1 barra) e inyectables trimestrales.
Hay temores infundados con los hormonales en este grupo etáreo. Debemos tener en cuenta que actualmente las dosis hormonales de los preparados se ha minimizado a tal punto que los riesgos obedecen a los factores asociados como: enfermedades preexistentes y tabaquismo, más que a los preparados hormonales; además el riesgo de muerte de todos los métodos anticonceptivos, es menor que el producido por embarazos no deseados.
En Israel el grupo del Dr. Shargill, menciona ventajas en las mujeres pre menopáusicas utilizando anovulatorios trifásicos de bajas dosis como: prevención de pérdida ósea, eliminación de oleadas de calor, mejoría de disturbios psicosensoriales, sin alteraciones en el metabolismo de lípidos o carbohidratos, ni en factores de coagulación, como tampoco incremento en las cifras de presión arterial. Las preparaciones de bajas dosis pueden ser formuladas por encima de los 45 años, si no hay factores de riesgo como: tabaquismo, hipertensión arterial, obesidad, hiperlipidemia y/o diabetes (Ver capítulo de Criterios de Elegibilidad)
Los métodos permanentes (Vasectomía, ligadura de trompas) en este grupo etáreo son muy utilizados. En la mujer peri menopáusica con alto riesgo quirúrgico la mejor opción es la vasectomía al compañero, pero en caso que no se acepte, puede optarse por la ligadura de trompas con anestesia local, método que está al alcance de cualquier institución, por requerir equipos sencillos y con entrenamiento adecuado puede hacerse en escasos minutos con la paciente despierta, obviando riesgos por anestesia o por un procedimiento mayor.
La vasectomía sin bisturí es una técnica que ha disminuido la morbilidad de la técnica clásica y por su sencillez, bajo costo y uso de anestesia local se convierte en una excelente opción.